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附件七 委托代理人确认表

长者姓名{{ contractForm.elderName || '' }}性别{{ contractForm.elderGenderText || '' }}出生年月{{ contractForm.elderBirth || '' }}
长者身份证号{{ contractForm.elderIdCard || '' }}
委托代理人姓名{{ contractForm.partyCName || '' }}与长者关系{{ contractForm.partyCRelation || '' }}
代理人身份证号{{ contractForm.partyCIdCard || '' }}
代理人联系电话{{ contractForm.partyCPhone || '' }}
代理人户籍地址{{ contractForm.partyCAddress || '' }}
代理人工作单位{{ contractForm.partyCWorkUnit || '' }}
其他联系人1{{ contractForm.otherContact1Name || '' }}关系{{ contractForm.otherContact1Relation || '' }}电话{{ contractForm.otherContact1Phone || '' }}
其他联系人2{{ contractForm.otherContact2Name || '' }}关系{{ contractForm.otherContact2Relation || '' }}电话{{ contractForm.otherContact2Phone || '' }}

委托事项

1. 代为办理长者入住养老院的相关手续;

2. 代为签署养老服务合同及相关文件;

3. 代为处理养老服务期间的各类事宜;

4. 代为确认并支付各项养老服务费用;

5. 代为与医疗机构沟通,确认医疗方案;

6. 长者出现意外或紧急情况时代为处理;

7. 其他与长者养老服务相关事项。

长者(如有能力):

委托代理人:

日期:{{ contractForm.agentDate || '____年__月__日' }}

附件八 机构服务范围及收费标准

一、服务范围

1. 生活照料服务:包括但不限于饮食照料、个人卫生照料、穿衣脱衣照料、如厕照料、行走照料、翻身照料、压疮预防等。

2. 康复护理服务:包括但不限于健康管理、用药管理、慢病管理、康复训练、心理疏导等。

3. 精神慰藉服务:包括但不限于陪伴聊天、情感支持、心理关怀、精神慰藉等。

4. 文化娱乐服务:包括但不限于组织棋牌活动、书画活动、唱歌活动、健身活动、节日庆祝活动等。

二、收费标准

收费项目收费标准备注
床位费{{ contractForm.bedFee || '' }}元/月{{ contractForm.roomNumber || '' }}
护理费{{ contractForm.nurseFee || '' }}元/月护理等级:{{ contractForm.nurseLevelName || '' }}
伙食费{{ contractForm.mealFee || '' }}元/月每日三餐
水电费按实际使用收取热水{{ contractForm.hotWaterFee || '' }}元/立方;冷水{{ contractForm.coldWaterFee || '' }}元/立方;电{{ contractForm.electricFee || '' }}元/千瓦时
管理费{{ contractForm.manageFee || '' }}元/月日常管理
诊查费{{ contractForm.consultFee || '' }}元/月定期健康检查
合计{{ contractForm.totalFee || '' }}元/月
押金{{ contractForm.deposit || '' }}元(合同终止后凭收据退还)

三、其他费用说明

1. 以上费用不包括乙方因疾病所需的医疗费、药品费等。

2. 如需甲方提供合同约定之外的其他服务,费用由双方另行协商。

3. 费用调整应提前30日以书面形式通知乙方及丙方。

甲方(盖章):

乙方/丙方(签字):

附件九 房间设施设备清单

长者姓名:{{ contractForm.elderName || '' }}

入住房间号:{{ contractForm.roomNumber || '' }}

入住日期:{{ contractForm.startDate || '' }}

序号设备名称数量单位状况备注
11良好带护栏
2床垫1良好防褥疮
3床头柜1良好带抽屉
4衣柜1良好
5桌椅1良好
6台灯1良好可调光
7空调1良好冷暖两用
8电视机1良好有线电视
9呼叫器1良好床头及卫生间
10独立卫生间1良好含坐厕、洗手台
11防滑扶手2良好卫生间及床边
12防滑垫1良好浴室使用

以上设备经清点,数量正确、状况良好,入住期间如有损坏或遗失,乙方/丙方应照价赔偿。

甲方经办人:

乙方/丙方确认:

日期:{{ contractForm.facilityDate || '____年__月__日' }}

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