附件七 委托代理人确认表
| 长者姓名 | {{ contractForm.elderName || '' }} | 性别 | {{ contractForm.elderGenderText || '' }} | 出生年月 | {{ contractForm.elderBirth || '' }} |
|---|---|---|---|---|---|
| 长者身份证号 | {{ contractForm.elderIdCard || '' }} | ||||
| 委托代理人姓名 | {{ contractForm.partyCName || '' }} | 与长者关系 | {{ contractForm.partyCRelation || '' }} | ||
| 代理人身份证号 | {{ contractForm.partyCIdCard || '' }} | ||||
| 代理人联系电话 | {{ contractForm.partyCPhone || '' }} | ||||
| 代理人户籍地址 | {{ contractForm.partyCAddress || '' }} | ||||
| 代理人工作单位 | {{ contractForm.partyCWorkUnit || '' }} | ||||
| 其他联系人1 | {{ contractForm.otherContact1Name || '' }} | 关系 | {{ contractForm.otherContact1Relation || '' }} | 电话 | {{ contractForm.otherContact1Phone || '' }} |
| 其他联系人2 | {{ contractForm.otherContact2Name || '' }} | 关系 | {{ contractForm.otherContact2Relation || '' }} | 电话 | {{ contractForm.otherContact2Phone || '' }} |
委托事项
1. 代为办理长者入住养老院的相关手续;
2. 代为签署养老服务合同及相关文件;
3. 代为处理养老服务期间的各类事宜;
4. 代为确认并支付各项养老服务费用;
5. 代为与医疗机构沟通,确认医疗方案;
6. 长者出现意外或紧急情况时代为处理;
7. 其他与长者养老服务相关事项。
长者(如有能力):
委托代理人:
日期:{{ contractForm.agentDate || '____年__月__日' }}