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附件二 入住登记表

姓名{{ contractForm.elderName || '' }}性别{{ contractForm.elderGenderText || '' }}出生年月{{ contractForm.elderBirth || '' }}
身份证号{{ contractForm.elderIdCard || '' }}民族{{ contractForm.elderNation || '' }}
籍贯{{ contractForm.elderNative || '' }}文化程度{{ contractForm.elderEducation || '' }}婚姻状况{{ contractForm.elderMarital || '' }}
联系电话{{ contractForm.elderPhone || '' }}医保类型{{ contractForm.elderInsurance || '' }}
户籍地址{{ contractForm.elderAddress || '' }}
紧急联系人1{{ contractForm.partyCName || '' }}关系{{ contractForm.partyCRelation || '' }}电话{{ contractForm.partyCPhone || '' }}
紧急联系人2{{ contractForm.emergencyContact2Name || '' }}关系{{ contractForm.emergencyContact2Relation || '' }}电话{{ contractForm.emergencyContact2Phone || '' }}
护理等级{{ contractForm.nurseLevelName || '' }}
既往病史{{ contractForm.medicalHistory || '' }}
过敏史{{ contractForm.allergyHistory || '' }}
饮食习惯{{ contractForm.eatingHabit || '' }}
睡眠情况{{ contractForm.sleepHabit || '' }}
兴趣爱好{{ contractForm.hobby || '' }}

附件三 入住须知

一、入住须知

1. 乙方入住前须提供近30天内的二甲及以上医院体检报告,以保证无精神病、传染病或其他不适宜入住养老机构的情况。

2. 乙方须按照本机构规定,准备个人物品,包括但不限于:换洗衣物、必要的个人卫生用品等。建议不要携带贵重物品和大量现金,以免遗失或被盗。

3. 乙方和丙方须按时支付各项费用,不得拖欠。如因缴费不及时导致的服务中断,本机构不承担责任。

4. 乙方须遵守本机构的各项规章制度,尊重工作人员,与其他入住老人和睦相处。

5. 乙方须配合本机构的日常管理工作,如健康检查、清洁卫生、护理服务等。

二、探望须知

1. 家属及亲友探望乙方,须遵守本机构的探望时间和相关规定。

2. 探望人员应服从工作人员引导,保持安静,不得影响其他老人休息。

3. 探望人员不得携带危险物品、易燃物品等进入养老院。

4. 探望期间需将乙方带出养老院的,须向工作人员办理请假手续,并按时返回。

三、安全须知

1. 乙方不得私自使用大功率电器,不得乱拉电线。

2. 乙方须注意防火、防盗、防摔伤、防烫伤等安全问题,遵守安全规定。

3. 乙方如感到身体不适或有其他紧急情况,应及时告知工作人员,或按下呼叫器呼叫。

4. 乙方应按照约定的护理等级接受相应服务,不得擅自要求超出约定范围的服务。

本入住须知作为养老服务合同附件,与合同具有同等法律效力。

附件四 长者安全承诺书

本人{{ contractForm.elderName || '________' }}及委托监护人/家属{{ contractForm.partyCName || '________' }}郑重承诺:

一、关于身体状况

1. 本人已如实告知甲方本人的健康状况、过往病史、过敏史及用药情况,未隐瞒任何对本人健康可能造成影响的信息。

2. 本人目前无传染性疾病、无精神病、没有自杀自残倾向,能够适应集体生活。

二、关于安全行为

1. 本人承诺自觉遵守甲方的各项规章制度,服从管理,爱护公共设施,不擅自离院。

2. 本人承诺不使用大功率电器、不乱接电线、不在床上吸烟,不在房间内使用明火。

3. 本人承诺不攀爬窗户、阳台、楼梯扶手等高处设施,不私自离开安全区域活动。

4. 本人承诺在走路、起床、洗澡等活动时注意安全,如需帮助应及时呼叫工作人员。

三、关于外出请假

1. 本人如需外出,将主动向工作人员请假,不私自离院。

2. 本人将严格按照约定时间返回养老院,如遇特殊情况不能按时返回的,将及时通知工作人员。

四、关于用药安全

1. 本人承诺严格按照医嘱服用药物,不私自增减药量或停药。

2. 本人将如实向医护人员反馈用药情况和身体状况。

五、关于意外情况

1. 本人知晓高龄老人存在跌倒、坠床、噎食、突发疾病等意外风险,甲方已充分告知。

2. 如因本人未遵守规定或未告知真实情况而导致的意外,本人及家属愿承担相应责任。

承诺人(长者):

委托监护人/家属:

日期:{{ contractForm.promiseDate || '____年__月__日' }}

附件五 长者外出情况确认书

长者姓名{{ contractForm.elderName || '' }}性别{{ contractForm.elderGenderText || '' }}
外出时间{{ contractForm.outingStartDate || '' }}预计返回时间{{ contractForm.outingEndDate || '' }}
外出原因{{ contractForm.outingReason || '' }}
陪同人员姓名{{ contractForm.outingCompanionName || '' }}联系电话{{ contractForm.outingCompanionPhone || '' }}
与长者关系{{ contractForm.outingCompanionRelation || '' }}
外出目的地{{ contractForm.outingDestination || '' }}

外出安全须知

1. 长者外出期间的人身和财产安全由陪同人员和家属负责,甲方不承担责任。

2. 外出期间请提醒长者注意交通安全和人身安全,避免前往人员密集、危险区域。

3. 外出期间如长者出现身体不适,请及时前往医院就诊并告知甲方。

4. 请按时返回养老院,如无法按时返回请及时告知甲方工作人员。

5. 外出期间请保持通讯畅通,以便甲方联系。

长者签字:

陪同人员/家属签字:

甲方经办人签字:{{ contractForm.outingOperator || '' }}

日期:{{ contractForm.outingDate || '____年__月__日' }}

附件六 签名代理申请

申请人:{{ contractForm.elderName || '' }}(长者)

代理人:{{ contractForm.partyCName || '' }}

与长者关系:{{ contractForm.partyCRelation || '' }}

代理人身份证号:{{ contractForm.partyCIdCard || '' }}

代理人联系电话:{{ contractForm.partyCPhone || '' }}

申请事项

因长者本人{{ contractForm.signProxyReason || '年老体弱、行动不便/认知障碍/身体原因' }},无法亲自签名,现申请由上述代理人代为签名。

代理权限

1. 代为签署养老服务合同及相关附件;

2. 代为签署知情同意书、承诺书等文件;

3. 代为签署外出请假单、费用确认单等日常文件;

4. 代为签署与养老服务相关的其他必要文件。

声明

1. 代理人承诺在代理权限内代表长者签署文件,其行为视为长者本人行为;

2. 代理人承诺按照长者真实意愿行事,维护长者合法权益;

3. 本申请自签署之日起生效,直至长者书面终止或变更代理人之日止。

长者(如有能力):

代理人:

日期:{{ contractForm.signProxyDate || '____年__月__日' }}

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