# -*- coding: utf-8 -*- import sys, io sys.stdout = io.TextIOWrapper(sys.stdout.buffer, encoding='utf-8') output_path = r'd:\Users\chenjun\kyj-yanglao-web-new\src\views\elderly\apply\check-in\ContractForm.vue' # 生成一个紧凑但完整的合同 # 策略:合同内容部分使用多个 a4-page, 每页用独立的子模板生成 def page(pageno, body): return ( '
合同编号:{{ contractForm.contractNumber || '________________' }}
服务长者:{{ contractForm.elderName || '________________' }}
签订日期:{{ contractForm.startDate || '____年__月__日' }}
颐年集团养老服务机构
''' # ============ 第2页:甲乙丙方信息 ============ page2 = '''| 甲方(机构) |
{{ contractForm.partyAName || '颐年集团养老服务机构' }}
|
||
|---|---|---|---|
| 地址 |
{{ contractForm.partyAAddr || '________________' }}
|
||
| 联系电话 |
{{ contractForm.partyAPhone || '________________' }}
|
邮编 |
{{ contractForm.partyAZip || '________________' }}
|
| 乙方(长者) | {{ contractForm.elderName || '' }} | 性别 | {{ contractForm.elderGender || '' }} |
|---|---|---|---|
| 身份证号 | {{ contractForm.elderIdCard || '' }} | ||
| 联系电话 | {{ contractForm.elderPhone || '' }} | 出生年月 | {{ contractForm.elderBirth || '' }} |
| 户籍地址 | {{ contractForm.elderAddress || '' }} | ||
| 丙方(家属) | {{ contractForm.partyCName || '' }} | 与乙方关系 | {{ contractForm.partyCRelation || '' }} |
|---|---|---|---|
| 身份证号 | {{ contractForm.partyCIdCard || '' }} | ||
| 联系电话 | {{ contractForm.partyCPhone || '' }} | 地址 | {{ contractForm.partyCAddress || '' }} |
| 紧急联系人2 |
{{ contractForm.emergencyContact2Name || '________________' }}
|
电话 |
{{ contractForm.emergencyContact2Phone || '________________' }}
|
特别说明:丙方作为乙方的家属/监护人,承诺对乙方在甲方机构入住期间的费用支付、重大决策等承担连带责任。
''' # ============ 第3页:服务内容 + 服务期限 ============ page3 = '''1.甲方根据乙方的身体状况和护理等级,为乙方提供以下基本服务:
(1)日常生活照料:饮食、穿衣、如厕、沐浴、清洁卫生等;
(2)基本医疗保健:健康监测、慢病管理、用药指导等(非诊疗性服务);
(3)文化娱乐服务:文娱活动、健身锻炼、兴趣小组等;
(4)心理支持服务:情感慰藉、心理疏导、精神关怀等;
(5)安全保障服务:24小时值班、安全巡视、紧急救援等。
2.乙方护理等级:{{ contractForm.nurseLevelName || '________________' }},甲方根据乙方实际护理等级提供相应服务。
3.乙方入住房间:{{ contractForm.roomNumber || '________________' }}
1.本合同服务期限:自
{{ contractForm.startDate || '____年__月__日' }}
2.服务期满前,如乙方及丙方需要继续接受服务,应提前30日书面通知甲方,经甲方同意后重新签订服务合同。
3.本合同期限届满,双方未签订新合同但乙方仍继续在甲方处入住的,视为按本合同条款续期,期限为一年。
''' # ============ 第4页:费用 ============ page4 = '''1.乙方在甲方入住期间的服务费用标准如下(按人民币计算):
| 项目 | 金额(元/月) | 备注 |
|---|---|---|
| 床位费 |
{{ contractForm.bedFee || '¥____' }}
|
基本费用 |
| 护理费 |
{{ contractForm.nurseFee || '¥____' }}
|
按护理等级 |
| 膳食费 |
{{ contractForm.mealFee || '¥____' }}
|
一日三餐 |
| 管理费 |
{{ contractForm.manageFee || '¥____' }}
|
日常管理 |
| 水电费 |
{{ contractForm.waterFee || '¥____' }}
|
据实结算 |
| 月合计 |
{{ contractForm.monthlyTotal || '¥____' }}
|
2.一次性费用押金:人民币
{{ contractForm.deposit || '¥____' }}
3.支付方式:丙方应在每月1日前支付当月费用,首次费用在本合同签订之日起3日内支付。
4.如因物价上涨等原因需要调整收费标准,甲方应提前30日书面通知乙方和丙方,调整后的标准从通知之日起30日后执行。
5.乙方在甲方入住期间产生的医疗费用、药品费用由乙方和丙方自行承担。
6.如乙方或丙方无故拖欠各项费用超过15日,经甲方书面催告后7日内仍不交纳的,甲方有权解除本合同,并按本合同约定追究乙方和丙方的违约责任。
''' # ============ 第5-8页:各方权利义务 ============ page5 = '''一、甲方权利
1.按照本合同约定收取各项服务费用。
2.要求乙方和丙方如实提供乙方的身体健康状况、病史等信息。
3.要求乙方遵守甲方制定的各项规章制度,服从甲方的服务管理。
4.在乙方或丙方违反本合同约定或甲方规章制度的情况下,有权采取相应措施(包括但不限于警告、暂停服务、解除合同等)。
5.为保证乙方及其他入住长者的安全和合法权益,有权在紧急情况下采取必要处置措施。
二、甲方义务
1.按照本合同约定的服务内容和标准,为乙方提供养老服务。
2.配备符合资质要求的服务人员,保障服务质量。
3.建立健全各项规章制度,为乙方提供安全、舒适的生活环境。
4.定期向丙方通报乙方的身体状况和生活情况。
5.如乙方发生突发疾病或意外事故,应及时通知丙方,并采取必要的救助措施。
6.保护乙方的个人隐私和个人信息,不得非法泄露。
7.接受乙方和丙方的合理建议,不断改进服务质量。
''' page6 = '''一、乙方权利
1.按照本合同约定接受甲方提供的养老服务。
2.对甲方的服务质量提出意见和建议。
3.个人隐私和个人信息受法律保护。
4.在符合甲方规章制度的前提下,有权会见亲友和外出。
二、乙方义务
1.如实向甲方告知自己的身体健康状况、过往病史、过敏史等信息,并配合甲方的服务工作。
2.遵守甲方制定的各项规章制度,服从甲方的服务管理,爱护甲方设施设备。
3.与其他入住长者和睦相处,互相关心、互相帮助。
4.按时交纳各项费用(如乙方本人有支付能力)。
5.如身体状况发生变化,应及时告知甲方工作人员。
''' page7 = '''一、丙方权利
1.了解乙方在甲方的生活状况、健康状况、费用支付情况等信息。
2.对甲方的服务质量提出意见和建议。
3.在乙方出现重大疾病或意外事故时,有权参与决策。
二、丙方义务
1.如实向甲方提供乙方的身体健康状况、病史、过敏史等信息。
2.按照本合同约定按时足额支付乙方的各项服务费用。
3.保持与甲方的联系,联系方式如有变更应及时通知甲方。
4.定期探望乙方,关注乙方的身心健康。
5.如乙方发生突发疾病或意外事故,接到甲方通知后应及时赶到。
6.如乙方不具备完全民事行为能力,丙方作为乙方的监护人或委托代理人,应对乙方的行为承担相应责任。
7.丙方与甲方中断联系达到30天的,甲方有权选择单方解除合同。
''' # ============ 第9-12页:合同解除 + 违约责任 ============ page8 = '''1.1本合同履行期间,如乙方身体状况发生变化需要调整护理等级的,经甲方评估后可以变更服务内容和收费标准,并签订补充协议。
1.2本合同其他条款的变更,须经三方协商一致,并签订书面补充协议。
2.1除本合同另有约定外,下列情况下,乙方或丙方可以单方解除本合同,并无需承担违约责任:
(1)甲方提供的服务不符合合同约定,经乙方或丙方提出,30日内不改正的;
(2)因甲方或甲方工作人员的严重过错造成乙方人身或重大财产损害的;
(3)乙方因疾病或其他个人原因离院的,但乙方或丙方不提出解除本合同而要求保留床位或房间的除外;乙方因疾病需要长期住院治疗(凭7天内住院证明)或去世解除合同的,免收违约金;
(4)履行合同过程中,乙方或丙方提前30日书面通知甲方并结清服务费用的;
(5)乙方首次入住15日内不适应居住环境或管理方式的,乙方可以单方面解除本合同,并无需承担违约责任。
''' page9 = '''2.2除本合同另有约定外,下列情况下,甲方可以单方解除本合同,并无需承担违约责任:
(1)乙方或丙方无故拖欠各项费用超过15日,经甲方书面催告后7日内仍不交纳的,甲方有权解除合同,并书面通知乙方搬出养老机构。乙方在甲方发出书面解除合同通知后7日内仍不搬出的,甲方有权提起诉讼,请求法院确认合同解除。乙方和丙方除应支付拖欠的服务费用、诉讼期间的养老服务费用以外,还应每天支付应付未付费用金额的1‰违约金,并负担甲方由此产生的一切费用(包括但不限于诉讼费、甲方聘请律师的实际支出、搬出费用)等。
(2)乙方严重违反甲方的规章制度,造成甲方难以履行对乙方的养老服务,或造成其他入住老人伤害或存在可能造成他人伤害危险的。需对有关事实进行甄别的,可提请属地民政部门或委托第三方协助认定。
(3)乙方或丙方隐瞒乙方健康状况,或者乙方患有须隔离治疗的传染性疾病或者患有精神疾病等其他不适宜在机构内集中生活的。
(4)发生不可抗力致甲方不能履行合同的。
(5)甲方因丧失养老机构执业资格等原因暂停、终止服务的。甲方应当于暂停或者终止服务60日前向实施许可或备案的属地民政部门提交老年人安置方案,经批准后方可解除养老机构服务合同。
(6)乙方连续请假外出超过90天(限期不得少于30天)。请假期间,因病情严重需要医治或疫情防控等管理要求,乙方无法返院或甲方不具备返院条件的情形除外。
(7)丙方与甲方中断联系达到30天的,甲方有权选择单方解除合同。
2.3除本合同另有约定外,下列情况下,乙方提前终止合同的,按照以下约定执行:
如乙方提前解除合同(除因疾病需长期住院治疗、去世解除合同外),须提前30天书面向甲方提出申请,经甲方批准后方可办理离院手续,乙方应按照本月实际享受服务天数结算本月床位费、护理费、膳食费、管理费、水电费等费用,并按照附件《服务项目收费标准》中乙方所定房型向甲方缴纳一个月床位费的违约金。
''' # ============ 第13页:违约责任 ============ page10 = '''1.因甲方及其工作人员的过错,损害乙方人身或财产权利的,由甲方承担赔偿责任。
2.甲方服务人员资质不合格、没有按约定提供服务或者提供的服务不合格,造成乙方人身或财产损失的,甲方应当承担赔偿责任。
3.甲方或其工作人员侵犯乙方、丙方对甲方提供的养老服务的知情权的,乙方和丙方有权要求甲方改正,造成损失的甲方应承担赔偿责任。
4.如果乙方或丙方无故拖欠各项费用超过15日,经甲方发出催告通知后7日内仍不交纳的,甲方有权解除合同,书面通知乙方和丙方,要求乙方出院。如果乙方在甲方发出解除合同通知后7日内仍不出院,甲方有权强制要求乙方出院或者送回乙方或丙方住所。此种情况下解除合同,乙方及丙方除应支付拖欠的费用外,还应每天支付应付未付费用金额的1‰违约金,并负担甲方由此产生的一切费用(包括但不限于诉讼费、甲方聘请律师的实际支出、搬出费用)等。
5.乙方或丙方未将乙方健康状况、用药情况及过往病史如实告知甲方,造成甲方在提供服务过程中护理失当的,由乙方或丙方承担相应的后果。
6.乙方需外出就医的,甲方履行告知义务,乙方拒绝外出就医或丙方拒绝及时携乙方到医院就诊而造成的后果,由乙、丙方自行承担。
7.甲方没有过错,因乙方原因造成其自身损害的,由乙方、丙方自行承担全部后果和责任。
8.因乙方原因造成甲方或第三人人身或财产损失的,乙方、丙方应承担赔偿责任。
9.签订养老服务合同后,乙方未按照合同约定时间入住的,按照以下约定办理:因紧急住院治疗无法按期办理且向公办养老机构提出由医疗机构出具的诊断结论的,由公办养老机构适当延长其资格核实、办理入住手续期限。
10.本合同提前终止或服务期满后,乙方逾期搬离甲方养老机构的,按乙方在服务期满前一个月的养老服务费用标准的1.5倍按日计付养老服务费用,直至办理完毕离院手续并搬离甲方养老机构之日止。
11.甲方按本合同约定应承担赔偿责任的,赔偿限额以甲方实际收费为限。
''' # ============ 第14页:通知送达 + 陈述保证 ============ page11 = '''1.在本合同首页中所标明的甲方、乙方和丙方的地址和联系方式为各方各自有效的通讯地址和联系方式。一方变更通讯地址和联络方式应及时通知其他各方。
2.以下情形,视为送达,但受送达人有证据证明其因客观原因未实际接收到通知的除外:
以特快专递形式发送,已经签收的,以签收日为送达日;未签收的,同城自发送之日起2日视为文件已经送达,异地5日视为送达,境外15日视为送达;以手机短信发送的,发送成功即视为送达;电子邮件自发出后进入收件方邮箱服务器视为送达;传真发送自对方传真机接收视为送达。
因受送达人通讯地址或其他相关信息错误、不详或发生变更未及时通知其他各方造成无法送达的,由受送达人自行承担相关后果。
3.乙方入住甲方期间,有关本合同的履行事宜甲方应以书面或数据电文形式通知乙方或丙方,由乙方或丙方确认签收;乙方或丙方拒签的,书面通知在第三方见证下送至收件人地址的视为已通知或已送达,数据电文进入收件人接收系统的视为已通知或已送达。
1.甲方保证为依照法律、行政法规设立并依法登记的养老机构,具有提供本合同约定的养老服务的资格和能力。
2.乙方或丙方保证乙方不属于患有精神病、甲类或乙类传染性疾病等不符合入住养老机构疾病的老年人。
3.乙方或丙方保证向甲方提供乙方在本协议签署前1个月内在甲方所在地二级甲等以上医院进行体检的《体检报告》(体检项目包括:精神健康状况、传染性疾病及养老机构要求的其他体检项目等)(作为本合同附件)。
4.乙方或丙方保证向甲方提供的乙方或丙方共同签字的《入住登记表》(作为本协议附件)是真实的,没有任何虚假或隐瞒。
5.丙方保证担任本合同履行过程的联系人,接收甲方的通知,如涉及诉讼、仲裁或其他法律程序的,保证作为相关机构法律文书的接收人,甲方或相关机构向乙方或保证人所标明的地址、联系方式等送达相关文书的,均视为有效送达。
''' # ============ 第15页:特别约定 ============ page12 = '''1.甲方仅提供与合同约定护理等级相符的相关服务,对于超出护理等级的看护、注意义务,甲方将依据现实情况、乙方身体状况尽可能的提供帮扶、协助,但不表示甲方愿意接受超出合同约定的范围的约束;甲方不是专业的医疗机构,对乙方进行的常规体检不代表甲方对乙方真实身体状况的了解,也不能代表甲方对乙方身体状况的确认,一切以专业的医疗机构及医疗人员的判断为准。
2.突发疾病或出现事故等紧急情况的处理
(1)乙方在入住期间突发疾病或身体伤害事故,甲方应及时通知丙方,及时联系120等医疗急救机构;如需到医疗机构急救,甲方应派人陪送至医疗机构。甲方不能及时联系上丙方的,应尽早与本合同附件确定的其他联系人取得联系并通报情况。
(2)甲方具有医疗资质的,在乙方生命垂危等紧急情况下应尽到合理诊疗义务,费用由乙方和丙方承担。
(3)因乙方发生紧急情况产生的急救费用、治疗费用、住院押金等均由乙方和丙方负担。甲方因此垫付费用的,乙方或丙方应按照甲方要求的时间内清偿。
(4)为保证入住长者的生活环境,甲方暂未设有临终关怀服务,当乙方生命垂危时,丙方应全力配合甲方将乙方送医院进行抢救;若乙方或丙方任何一方不予配合,甲方有权利将乙方送往就近医院抢救并扣除乙方入住时缴纳人民币
{{ contractForm.lifeSavingDeposit || '____元' }}
(5)若乙方在甲方养老院突然去世,丙方须全力配合甲方将乙方以医疗救护的方式将乙方送往就近医院;若丙方不予配合,甲方有权利扣除乙方入住时缴纳人民币
{{ contractForm.deathDeposit || '____元' }}
3.乙方去世的善后服务及相关费用
乙方在甲方服务期间去世的,甲方应及时与丙方取得联系,丙方负责善后处理并承担相关费用。无法与丙方取得联系的,应及时联系殡仪馆,妥善保存遗体,发生的费用由丙方承担。
4.甲方与丙方联系中断
因丙方提供的联系地址、方式不准确或不详细或变更后未及时通知甲方,或其他客观原因致使甲方无法与丙方及时联系,连续达30天则视为联系中断。甲方与乙方协商后,可以重新确定联系人。联系中断不免除丙方在本合同项下的责任。
因乙方、丙方原因导致联系中断的,如乙方仍有其他直系亲属的,则甲方有权自行联系其他直系亲属协商重新确定联系人或解除合同关系。无其他直系亲属或无其他亲属愿意承担乙方相关费用的,则甲方有权自行联系相关政府部门或其他机构解决处理有关乙方的托养事宜,因此而产生的相关费用,甲方有权向乙方或丙方追偿。
5.非因甲方故意或重大过失的原因造成乙方人身、财产损害的,甲方不承担责任。
乙方入住后若发生根据体检报告所反映出的一系列疾病、并发症或突发性疾病导致死亡,与甲方无关;
由于乙方属高龄及有疾病的长者,易发生意外,入住期间非因甲方原因若发生骨折、心脏骤停、脑梗、脑溢血、呛咳、肺部感染等疾病导致死亡与甲方无关;
乙方入住后,经甲方诊断有疾病且书面通知乙方前往三甲及以上的医院进行治疗的,乙方应及时前往医院就医;若乙方或丙方不予配合,乙方发生任何意外,由乙方和丙方负担全部责任。
''' page14 = '''6.乙方具有完全民事行为能力,但拒绝接收甲方提供服务,造成其自身人身、财产损害的,由乙方自行承担后果。
7.本合同关于乙方和丙方权利义务的约定,并不免除对乙方有法定赡养义务的其他人的法定责任。
8.因不可抗力导致本合同无法继续履行的,受到不可抗力影响的一方应在不可抗力情形发生后及时通知合同其他相关方,本合同可依法解除,合同各方不承担解除合同的责任。丙方应及时接回并妥善安置乙方。
9.甲方破产、停业、转让:甲方需提前30天通知乙方和丙方,并协助丙方将乙方转至其他养老机构托养或送回住所。
本合同在履行过程中发生争议,当事人尽量协商解决。协商不成的,当事人可以选择下列第2种方式解决:
□ 1.向仲裁机构申请仲裁。
☑ 2.向有管辖权的人民法院提起诉讼。
本合同一式【叁】份,甲方执【壹】份,乙方执【壹】份,乙方监护人执【壹】份,自各方签字或盖章之日起生效。
1.下列文件为本合同附件,与本合同具有同等法律效力:
附件一:《知情同意书》
附件二:《入住登记表》
附件三:《入住须知》
附件四:《长者安全承诺书》
附件五:《长者外出情况确认书》
附件六:《签名代理申请》
附件七:《委托代理人确认表》
附件八:《机构服务范围及收费标准》
附件九:《房间设施设备清单》
附件十:二级甲等以上医院出具的《体检报告项目说明》(体检时间应在签订服务合同前30日以内)
附件十一:乙方有效证件身份证、户口本复印件
附件十二:乙方监护人身份证、户口本复印件
2.本合同附件系本合同不可分割的组成部分,与本合同具有同等法律效力。
3.本合同附件是本合同的组成部分,与合同正文具有同等法律效力。
''' # ============ 第16页:签署页 ============ def sign_tpl(field, label): return ( '' + label + ':'
' '
' {{ contractForm.' + field + ' || \'________________\' }}'
'
法定代表人(签字):
{{ contractForm.partyALegalSign || '________________' }}
日期:
{{ contractForm.partyASignDate || '____年__月__日' }}
日期:
{{ contractForm.partyBSignDate || '____年__月__日' }}
日期:
{{ contractForm.partyCSignDate || '____年__月__日' }}
尊敬的长者及家属:
欢迎您入住本养老机构。为了保障您在入住期间的权益和安全,请您仔细阅读本知情同意书的全部内容,并在理解的基础上签署本同意书。
1.甲方根据乙方的身体状况、护理等级,为乙方提供食宿、生活照料、基本康复训练、文化娱乐、精神慰藉、安全保障等养老服务。
2.甲方不提供专业医疗服务,如乙方出现需要专业医疗救治的情况,甲方将及时通知丙方或拨打120,费用由乙方和丙方承担。
1.乙方和丙方有权了解甲方的服务范围、服务标准、收费标准等信息,监督甲方的服务质量。
2.乙方和丙方应当如实向甲方告知乙方的身体健康状况、过敏史、病史等信息。如因隐瞒或不实告知导致的不良后果,由乙方和丙方承担全部责任。
3.乙方应当遵守甲方的各项规章制度,爱护公共设施,配合工作人员的服务工作。
1.乙方在入住期间因自身身体原因(如突发疾病、猝死、摔倒等)造成的意外伤害或死亡,甲方已尽到合理注意义务的,不承担责任。
2.乙方违反甲方管理规定,擅自外出或从事危险活动造成的伤害,由乙方和丙方自行承担责任。
1.乙方如需特殊护理服务(如褥疮护理、鼻饲、插尿管等),需另行签订补充协议。
2.特殊护理服务存在一定医疗风险,丙方应充分知晓并自愿承担。
''' + sign_tpl('appendixSign1', '长者(签字)') + sign_tpl('appendixSign2', '家属/监护人(签字)') + '''日期:
{{ contractForm.appendixDate1 || '____年__月__日' }}
| 姓名 | {{ contractForm.elderName || '' }} | 性别 | {{ contractForm.elderGender || '' }} | 出生年月 | {{ contractForm.elderBirth || '' }} |
|---|---|---|---|---|---|
| 身份证号 | {{ contractForm.elderIdCard || '' }} | 民族 | {{ contractForm.elderNation || '' }} | ||
| 籍贯 | {{ contractForm.elderNative || '' }} | 文化程度 | {{ contractForm.elderEducation || '' }} | 婚姻状况 | {{ contractForm.elderMarital || '' }} |
| 联系电话 | {{ contractForm.elderPhone || '' }} | 医保类型 | {{ contractForm.elderInsurance || '' }} | ||
| 户籍地址 | {{ contractForm.elderAddress || '' }} | ||||
| 紧急联系人1 | {{ contractForm.partyCName || '' }} | 关系 | {{ contractForm.partyCRelation || '' }} | 电话 | {{ contractForm.partyCPhone || '' }} |
| 紧急联系人2 | {{ contractForm.emergencyContact2Name || '' }} | 关系 | {{ contractForm.emergencyContact2Relation || '' }} | 电话 | {{ contractForm.emergencyContact2Phone || '' }} |
| 护理等级 | {{ contractForm.nurseLevelName || '' }} | ||||
| 既往病史 | {{ contractForm.medicalHistory || '' }} | ||||
| 过敏史 | {{ contractForm.allergyHistory || '' }} | ||||
| 生活习惯 | {{ contractForm.livingHabit || '' }} | ||||
| 兴趣爱好 | {{ contractForm.hobby || '' }} | ||||
登记日期:
{{ contractForm.regDate || '____年__月__日' }}
1.长者入住前须提供二级甲等以上医院出具的近30日内的体检报告(体检项目按附件十执行)。
2.入住时须提交长者及监护人身份证、户口本原件及复印件各一份。
3.入住时须提交长者近期一寸免冠彩色照片3张。
4.入住时须交纳押金及首月相关费用。
5.长者自带的药品,须登记造册,由工作人员统一管理。
1.作息时间:夏季:6:00起床,21:00熄灯;冬季:6:30起床,20:30熄灯。
2.用餐时间:早餐7:00-8:00,午餐11:30-12:30,晚餐17:30-18:30。
3.会客时间:8:30-11:30,14:00-17:00(特殊情况除外)。
4.外出须请假,经批准后方可外出,外出期间发生的一切责任自负。
5.禁止携带易燃、易爆、有毒等危险品。
6.贵重物品请自行妥善保管,丢失自负。
7.爱护公共设施,损坏照价赔偿。
8.长者之间应互相关心、互相帮助,团结友爱,不得发生争执、打架等事件。
1.家属应保持与机构的联系,电话、地址如有变更及时通知机构。
2.家属探视应遵守机构的探视制度,不得影响其他长者正常生活。
3.家属应积极配合机构的工作,对长者的身体状况、情绪变化及时沟通。
4.长者生病或发生意外,家属接到通知后应及时赶到。
''' + sign_tpl('noticeSign1', '长者(签字)') + sign_tpl('noticeSign2', '家属/监护人(签字)') + '''日期:
{{ contractForm.noticeDate || '____年__月__日' }}
本人自愿入住颐年集团养老服务机构,并承诺如下:
一、本人及家属已如实向机构告知本人的身体健康状况、过往病史、过敏史、用药情况等信息,如有隐瞒或不实陈述,由此引发的一切后果由本人及家属自行承担。
二、本人承诺严格遵守机构的各项规章制度,服从工作人员的管理和服务安排。
三、本人承诺不擅自离开机构,如需外出须办理请假手续。擅自外出期间发生的一切人身伤害、财产损失由本人及家属自行承担。
四、本人承诺不携带易燃、易爆、有毒等危险品进入机构,不在房间内使用大功率电器。
五、本人因年老体弱、行动不便等原因,存在发生摔倒、骨折、突发疾病等风险,本人及家属对此完全知晓并自愿承担相应风险。
六、如本人发生意外情况,机构有权根据实际情况采取必要的救治措施(包括拨打120急救电话),由此产生的一切费用由本人及家属承担。
七、本人及家属承诺按时缴纳各项费用,如逾期未缴,机构有权暂停服务或解除合同。
八、本人及家属已认真阅读并理解本承诺书的全部内容,自愿签署本承诺书。
''' + sign_tpl('safetySign1', '长者(签字)') + sign_tpl('safetySign2', '家属/监护人(签字)') + '''日期:
{{ contractForm.safetyDate || '____年__月__日' }}
为保障长者外出期间的人身安全,特制定本确认书,长者及家属在外出前须确认以下事项:
| 外出长者姓名 | {{ contractForm.elderName || '' }} | 外出日期 | {{ contractForm.outDate || '____年__月__日' }} |
|---|---|---|---|
| 外出原因 |
{{ contractForm.outReason || '________________' }}
| ||
| 前往地点 |
{{ contractForm.outLocation || '________________' }}
| ||
| 陪同人员 | {{ contractForm.outCompanion || '' }} | 联系电话 | {{ contractForm.outPhone || '' }} |
| 预计返回时间 |
{{ contractForm.returnDate || '____年__月__日' }}
| ||
| 身体状况 |
{{ contractForm.outHealthStatus || '________________' }}
| ||
| 随身物品 |
{{ contractForm.outItems || '________________' }}
| ||
特别声明:长者外出期间,机构已尽到合理告知义务,外出期间发生的一切人身伤害、财产损失由长者本人及家属自行承担,与机构无关。
''' + sign_tpl('outSign1', '长者(签字)') + sign_tpl('outSign2', '家属/监护人(签字)') + '''机构经办人(签字):
{{ contractForm.outSign3 || '________________' }}
日期:
{{ contractForm.outConfirmDate || '____年__月__日' }}
申请人:{{ contractForm.elderName || '' }}
申请事项:因本人年事已高/身体原因/书写困难,特申请由以下人员代为签署与养老服务相关的各项文件。
| 代理人姓名 | {{ contractForm.agentName || '' }} | 与申请人关系 | {{ contractForm.agentRelation || '' }} |
|---|---|---|---|
| 身份证号 | {{ contractForm.agentIdCard || '' }} | ||
| 联系电话 | {{ contractForm.agentPhone || '' }} | ||
| 代理权限 | {{ contractForm.agentAuthority || '代为签署与养老服务相关的各项文件' }} | ||
| 代理期限 | {{ contractForm.agentPeriod || '自本申请签署之日起至长者离院之日止' }} | ||
特别说明:
1.代理人在代理权限内签署的文件,对申请人具有同等法律效力。
2.申请人如需变更或撤销代理人,须书面通知机构。
3.代理人签署的文件如涉及重大利益处分,机构有权要求申请人本人确认。
''' + sign_tpl('agentApplySign1', '申请人(签字)') + sign_tpl('agentApplySign2', '代理人(签字)') + '''日期:
{{ contractForm.agentApplyDate || '____年__月__日' }}
机构根据长者及家属提交的委托代理申请,确认以下委托代理人:
| 委托人(长者) | {{ contractForm.elderName || '' }} | 身份证号 | {{ contractForm.elderIdCard || '' }} |
|---|---|---|---|
| 委托代理人 | {{ contractForm.partyCName || '' }} | 与委托人关系 | {{ contractForm.partyCRelation || '' }} |
| 代理人身份证号 | {{ contractForm.partyCIdCard || '' }} | ||
| 联系电话 | {{ contractForm.partyCPhone || '' }} | ||
| 委托事项 | 代为办理长者入住、退住、费用缴纳、重大决策等事项 | ||
| 委托期限 | 自本确认表签署之日起至长者离院之日止 | ||
| 机构确认 | 已收到上述委托代理申请,确认代理人资格。 | ||
机构经办人(签字):
{{ contractForm.entrustSign3 || '________________' }}
机构盖章:
{{ contractForm.orgStamp || '________________' }}
日期:
{{ contractForm.entrustDate || '____年__月__日' }}
1.提供日常生活照料服务:包括饮食、穿衣、如厕、沐浴、清洁卫生等。
2.提供基本医疗保健服务:包括健康监测、慢病管理、用药指导等。
3.提供文化娱乐服务:包括文娱活动、健身锻炼、兴趣小组等。
4.提供心理支持服务:包括情感慰藉、心理疏导、精神关怀等。
5.提供安全保障服务:包括24小时值班、安全巡视、紧急救援等。
| 项目 | 自理 | 半自理 | 不能自理 | 特护 |
|---|---|---|---|---|
| 床位费 | {{ contractForm.feeBedSelf || '¥____' }} | {{ contractForm.feeBedHalf || '¥____' }} | {{ contractForm.feeBedNone || '¥____' }} | {{ contractForm.feeBedSpecial || '¥____' }} |
| 护理费 | {{ contractForm.feeNurseSelf || '¥____' }} | {{ contractForm.feeNurseHalf || '¥____' }} | {{ contractForm.feeNurseNone || '¥____' }} | {{ contractForm.feeNurseSpecial || '¥____' }} |
| 膳食费 | {{ contractForm.feeMealSelf || '¥____' }} | {{ contractForm.feeMealHalf || '¥____' }} | {{ contractForm.feeMealNone || '¥____' }} | {{ contractForm.feeMealSpecial || '¥____' }} |
| 管理费 | {{ contractForm.feeManageSelf || '¥____' }} | {{ contractForm.feeManageHalf || '¥____' }} | {{ contractForm.feeManageNone || '¥____' }} | {{ contractForm.feeManageSpecial || '¥____' }} |
| 水电费 | {{ contractForm.feeWaterSelf || '¥____' }} | {{ contractForm.feeWaterHalf || '¥____' }} | {{ contractForm.feeWaterNone || '¥____' }} | {{ contractForm.feeWaterSpecial || '¥____' }} |
| 合计(月) | {{ contractForm.feeTotalSelf || '¥____' }} | {{ contractForm.feeTotalHalf || '¥____' }} | {{ contractForm.feeTotalNone || '¥____' }} | {{ contractForm.feeTotalSpecial || '¥____' }} |
说明:
1.押金:入住时交纳,退住时无损坏全额退还(不计利息)。
2.一次性费用:包括入住评估费、生活用品费等,入住时一次性交纳。
3.以上收费标准仅供参考,具体以实际签订的服务合同为准。
4.费用调整须提前30日书面形式通知。
''' # 附件九:房间设施设备清单 appendix9 = '''长者:{{ contractForm.elderName || '' }},入住房间:{{ contractForm.roomNumber || '' }}
| 序号 | 物品名称 | 数量 | 单位 | 状态 | 备注 |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 床 | 1 | 张 | 完好 | |
| 2 | 床垫 | 1 | 张 | 完好 | |
| 3 | 床头柜 | 1 | 个 | 完好 | |
| 4 | 衣柜 | 1 | 个 | 完好 | |
| 5 | 桌椅 | 1 | 套 | 完好 | |
| 6 | 空调 | 1 | 台 | 完好 | |
| 7 | 电视机 | 1 | 台 | 完好 | |
| 8 | 呼叫器 | 1 | 个 | 完好 | |
| 9 | 照明灯具 | 2 | 盏 | 完好 | |
| 10 | 卫生间设施 | 1 | 套 | 完好 |
备注说明:
1.以上设施设备由机构统一配置,长者应爱护使用,如有损坏照价赔偿。
2.长者个人物品请自行妥善保管,机构不承担保管责任。
3.设施设备如发生故障,请及时通知工作人员维修。