附件四 长者安全承诺书
本人{{ contractForm.elderName || '________' }}及委托监护人/家属{{ contractForm.partyCName || '________' }}郑重承诺:
一、关于身体状况
1. 本人已如实告知甲方本人的健康状况、过往病史、过敏史及用药情况,未隐瞒任何对本人健康可能造成影响的信息。
2. 本人目前无传染性疾病、无精神病、没有自杀自残倾向,能够适应集体生活。
二、关于安全行为
1. 本人承诺自觉遵守甲方的各项规章制度,服从管理,爱护公共设施,不擅自离院。
2. 本人承诺不使用大功率电器、不乱接电线、不在床上吸烟,不在房间内使用明火。
3. 本人承诺不攀爬窗户、阳台、楼梯扶手等高处设施,不私自离开安全区域活动。
4. 本人承诺在走路、起床、洗澡等活动时注意安全,如需帮助应及时呼叫工作人员。
三、关于外出请假
1. 本人如需外出,将主动向工作人员请假,不私自离院。
2. 本人将严格按照约定时间返回养老院,如遇特殊情况不能按时返回的,将及时通知工作人员。
四、关于用药安全
1. 本人承诺严格按照医嘱服用药物,不私自增减药量或停药。
2. 本人将如实向医护人员反馈用药情况和身体状况。
五、关于意外情况
1. 本人知晓高龄老人存在跌倒、坠床、噎食、突发疾病等意外风险,甲方已充分告知。
2. 如因本人未遵守规定或未告知真实情况而导致的意外,本人及家属愿承担相应责任。
承诺人(长者):
委托监护人/家属:
日期:{{ contractForm.promiseDate || '____年__月__日' }}