| 基本资料 |
年龄 |
≥60岁
≤60岁
|
1
0
|
{{ form.assessment.scores[0] }} |
| 性别 |
男性
女性
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1
0
|
{{ form.assessment.scores[1] }} |
| 文化程度 |
受过高等教育
未受高等教育
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1
0
|
{{ form.assessment.scores[2] }} |
| 走失既往史 |
有无走失过现象 |
有
无
|
1
0
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{{ form.assessment.scores[3] }} |
| 意识状态 |
意识障碍 |
有
无
|
1
0
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{{ form.assessment.scores[4] }} |
| 心理状态 |
情绪低落、焦虑抑郁等 |
有
无
|
1
0
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{{ form.assessment.scores[5] }} |
| 疾病史 |
心脑血管（脑出血、脑梗塞、脑萎缩等） |
有
无
|
1
0
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{{ form.assessment.scores[6] }} |
| 术后认知障碍 |
有
无
|
1
0
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{{ form.assessment.scores[7] }} |
| 定向力障碍脑炎、肝性脑病、酒精性脑病 |
有
无
|
1
0
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{{ form.assessment.scores[8] }} |
| 记忆力或认知功能障碍（智障、老年痴呆等） |
有
无
|
1
0
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{{ form.assessment.scores[9] }} |
| 有精神行为异常（精神分裂、抑郁等） |
有
无
|
1
0
|
{{ form.assessment.scores[10] }} |
| 药物影响认知 |
抗抑郁药 |
有
无
|
1
0
|
{{ form.assessment.scores[11] }} |
| 抗癫痫药 |
有
无
|
1
0
|
{{ form.assessment.scores[12] }} |
| 心脏病药 |
有
无
|
1
0
|
{{ form.assessment.scores[13] }} |